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国民健康保険の給付

療養の給付

国保に加入すると、もし病気やけがをしても、病院・診療所等の窓口で保険証を提出すれば、次の1から5のような医療にかかった費用の一部を支払うだけで医療を受けられ、残りは国保が負担します。

対象医療

  1. 診察
  2. 薬剤または治療材料の支給
  3. 処置、手術その他の治療
  4. 在宅療養(医師による訪問治療および看護)、訪問看護
  5. 入院及び看護(入院の食事代は別途負担します)

医療費の負担割合

年齢などによって医療費の負担割合が異なります。75歳の誕生日からは後期高齢者医療の加入者となります。

  1. 義務教育就学前(6歳に達する日以降の最初の3月31日まで)…2割負担
  2. 義務教育就学前から70歳の誕生月の月末…3割負担
  3. 70歳の誕生月の翌月から75歳の誕生日の前日(平成26年4月1日以前に誕生日を迎え70歳になった者)…1割負担
  4. 70歳の誕生日の翌月から75際の誕生日の前日(平成26年4月2日以降に誕生日を迎え70歳になった者)…2割負担
  5. 3に該当する一定以上の所得者…3割負担

高額療養費

医療費の支払い(一部負担金)が一定の限度額(自己負担限度額)を超えたとき、申請して認められると限度額を超えた額(高額療養費)が払い戻されます。ただし、高額医療費の支給申請の時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年で消滅しますので、申請漏れにご注意ください。

高額療養費の計算方法

医療機関で支払った医療費は次のとおり計算します。

自己負担限度額

所得により負担区分を判定し、該当の自己負担限度額が適用されます。負担区分は4月~7月診療分は前年度の市民税課税状況で、8月~3月診療分は当年度の市民税課税状況で判定されます。

70歳未満被保険者の自己負担限度額
適用区分 所得区分 (A)月額自己負担限度額・3回目まで 多数該当
加入者全員の旧ただし書き所得の合計額が901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
加入者全員の旧ただし書き所得の合計額が600万円超から901万円以下まで 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
加入者全員の旧ただし書き所得の合計額が210万円超から600万円以下まで 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
加入者全員の旧ただし書き所得の合計額が210万円以下 57,600円 44,400円
世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯 35,400円 24,600円
70歳以上被保険者の自己負担限度額
負担区分 (B)月額自己負担限度額・外来 (C)月額自己負担限度額・入院(外来含む)
現役並み所得者世帯 注1 44,400円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

4回目以降 44,400円

一般所得者世帯 12,000円 44,400円
低所得者世帯(2)注2 8,000円 24,600円
低所得者世帯(1)注3 8,000円 15,000円

高額療養費の計算方法

次の1から3の順序で計算し、それぞれ計算した1から3の金額の合計が高額療養費として払い戻しになります。

  1. 70歳以上の被保険者の一部負担金(外来分のみ)を個人単位で合算した金額に、(B)の自己負担限度額を適用し、自己負担限度額を超えた金額。
  2. 70歳以上の被保険者の一部負担金(1で残る自己負担額及び入院分)を世帯単位で合算した金額に、(C)の自己負担限度額を適用し、自己負担限度額を超えた金額。
  3. 70歳未満の被保険者の一部負担金と70歳以上の被保険者の一部負担金(2で残る自己負担額)を世帯単位で合算した金額に、(A)の自己負担限度額を適用し、自己負担限度額を超えた金額。

70歳未満の被保険者については、21,000円以上の一部負担金のみが合算対象となります。70歳以上の被保険者については、全ての一部負担金が合算対象となります。

高額療養費の申請

申請に必要なもの

高額療養費に該当する方には、対象となった診療月の翌々月の下旬に、申請のお知らせをお送りしますので、必要なものをお持ちのうえ申請してください。

申請場所

五島市役所 市民生活部国保健康政策課国保・年金班、各支所窓口班、各出張所

食事療養費

入院時の食事代は、「標準負担額」として1食あたりの自己負担額が定められています。減額となる世帯に該当する場合、申請して認められると入院の際に支払った食事代と負担区分に応じた標準負担額との差額(食事療養費)が払い戻されます。

標準負担額

一般病床入院時
負担区分 所得区分 標準負担額(1食あたり)
一般 低所得者世帯でない人 360円
低所得者(2)で90日までの入院 国保被保険者全員が市民税非課税である世帯(低所得者(1)を除く) 210円
低所得者(2)で90日を超える入院 国保被保険者全員が市民税非課税である世帯(低所得者(1)を除く) 160円
低所得者(1) 世帯主及び国保被保険者全員が所得金額0円 100円

入院時の食事代が、平成28年4月1日から段階的に上がります。平成30年度からは460円になります。

療養病床入院時
負担区分 所得区分 標準負担額・食費(1食あたり) 標準負担額・居住費(1日あたり)
一般 低所得者世帯でない人 460円 320円
低所得者(2) 国保被保険者全員が市民税非課税である世帯(低所得者(1)を除く) 210円 320円
低所得者(1) 世帯主及び国保被保険者全員が所得金額0円 130円 320円
低所得者(1) 老齢福祉年金受給者 100円 0円

食事療養費の申請

申請に必要なもの
申請場所

五島市役所 市民生活部国保健康政策課国保・年金班、各支所窓口班、各出張所

限度額適用(・標準負担額減額)認定証

入院時の医療費(食事代)については、窓口で支払う金額が急増しないよう、支払いを自己負担限度額(標準負担額)にとどめることができます。ただし、この制度を利用するには、あらかじめ「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」の交付を受け、医療機関に提示することが必要となります。

平成24年4月1日からは外来診療についても、「限度額認定証」を提示することにより、限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなります。

「限度額適用(・標準負担額減額)認定証」は、市役所で交付しますので必要なものをお持ちのうえ申請してください。(※国保税に滞納のある世帯は、交付できない場合があります。)

申請に必要なもの

申請場所

五島市役所 市民生活部国保健康政策課国保・年金班、各支所窓口班、各出張所

療養費の支給

次のような場合は、かかった医療費をいったん全額自己負担しますが、申請により国保が審査し、決定した額の7~9割があとで支給されます。

こんなとき 必要なもの
やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
生血を輸血したときの費用
コルセットなどの治療用補装具

小児弱視等の治療用眼鏡等を作ったとき

(9歳未満)

弾性着衣等を作ったときき
医師の同意または指示で、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
骨折やねんざなどで保険診療を扱っていない接骨院で治療を受けたとき
海外渡航中に治療を受けたとき

診療内容明細書(FormA)、領収書明細書(FormB)が外国語で記載されているときは、日本語の翻訳文が必要です。

出産育児一時金の支給

被保険者が出産したとき1人につき42万円(双子以上の場合は、その人数分)支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。出産育児一時金の支給は、国保から医療機関へ直接支払(上限42万円)をする制度と、退院時に出産費用をいったんお支払いいただいた後で、被保険者の方が一時金(42万円)を支給申請する方法があります。

直接支払をご利用する場合の手続きは、出産される医療機関などにご確認ください。

被保険者の方が受領を希望する場合は、市民課で支給申請の手続きを行ってください。

必要書類

ただし、勤務先の健康保険に1年以上本人として加入していた人が、退職後6か月以内に出産した場合は、退職前の健康保険から支給されるため、国保からは支給されません。申請方法などご不明な点は、市民課保険年金班または医療機関へお問い合わせください。

葬祭費の支給

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に3万円支給されます。

必要書類

移送費の支給

重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、申請し国保が必要と認めた場合に支給されます。

必要書類

交通事故における給付(第三者行為)

交通事故など第三者の行為により負傷し、治療を受けた場合において、国民健康保険被保険者証を使用した時は、下記の書類及び交通事故証明書を添えて、必ず市民課保険年金班へ届出てください。

このような場合の医療費は、本来相手方が全額負担すべきものです。国民健康保険(五島市)は一時的に立替をして、後で、相手方にその立替分を請求(損害賠償請求)することになります。

必要書類

お問合せ
五島市役所 市民生活部国保健康政策課国保・年金班
〒853-8501 長崎県五島市福江町1番1号
電話:0959-88-9166(直通)
ファックス:0959-74-1375(直通)


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