県外（市外）で定期予防接種を希望する方

長崎県予防接種広域化事業

市外の医療機関で定期の予防接種を希望される場合、その医療機関が長崎県内の『長崎県定期予防接種広域化委託医療機関』であれば全額公費で接種することができます。

必ず、接種を希望する医療機関が『長崎県定期予防接種広域化委託医療機関』であることを事前にご確認ください。『長崎県定期予防接種広域化委託医療機関』は、長崎県医師会のホームページで確認できます。

上記を除く市外の予防接種

里帰りなどの理由により、県外(市外）の医療機関で予防接種にかかる費用を自己負担した場合、費用の一部について払い戻しを受けることができます。
五島市の定める金額を超えた差額については自己負担となります。

• 長崎県外の医療機関で定期の予防接種を希望する場合
• 『長崎県定期予防接種広域化委託医療機関』以外の医療機関で定期の予防接種を希望する場合

予防接種依頼書申請・接種・助成金申請までの流れ

1. 予防接種依頼書の交付の申請（接種する医療機関が依頼書を必要とする場合）
   • 予防接種を受ける前に、本人又は保護者が国保健康政策課に予防接種依頼書交付申請書に必要事項を記入し申請します。
   • 国保健康政策課から、本人又は保護者に予防接種依頼書を交付します。依頼書の発行には1週間程度かかります。
   • 郵送による申請の場合は、下記の金額の切手を申請書と同封のうえ郵送してください。
     • 1回分から2回分の申請：120円切手
     • 3回分から6回分の申請：140円切手
     • 7回分から10回分の申請：210円切手
     • 11回分以上の申請：250円切手
2. 滞在先での接種
   • 医療機関を予約します。
   • 国保健康政策課が発行した予防接種依頼書を医療機関に提出します。（医療機関によっては予防接種依頼書は不要です。予防接種を受ける医療機関にお尋ねください。）
   • 接種方法や費用負担は、予防接種を受ける医療機関の指示に従ってください。
3. 助成金の申請・交付
   • 五島市予防接種費用助成金交付申請書に、領収書・助成対象者であることの証明書（健康保険被保険者証・母子手帳など）の写しを添付し、接種を受けた年度内に国保健康政策課へ助成の申請をしてください。
   • 審査のうえ、申請された口座に振り込まれます。申請した方の名義の口座番号等をご記入ください。

必要書類

• 予防接種依頼書交付申請書様式（PDF：135KB）
• 五島市予防接種費用助成金交付申請書様式（PDF：176KB）

予防接種依頼書とは

予防接種法に定められている定期の予防接種を、五島市外の医療機関で受ける際、その実施責任が五島市にあることを明記した書類です。

助成を受けることができる定期の予防接種

四種混合、二種混合、不活化ポリオ、麻しん・風しん混合（MR）、日本脳炎、BCG、ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、子宮頸がん、水痘、ロタウイルス、高齢者肺炎球菌